«Если у них нет хлеба- пусть едят пирожные» Статины или Иклисеран? Статины дешевы и практичны. Имеют железобетонную дока

«Если у них нет хлеба- пусть едят пирожные»
Статины или Иклисеран?
Статины дешевы и практичны. Имеют железобетонную доказательную базу.
Иклисеран- прекрасно работает, вводим редко, но дорогой. 1 укол- 120 тыс рублей.
Препарат резерва, когда статины не работают и при семейной гиперхолестеринемии.

Ниже мой ранний пост про лечении не статинами:

Статины.
Работают на уровне фермента ГМГ-КоА-редуктазы, необходимого для синтеза холестерина.
А вот дальше интересно: блокируют синтез холестерина вообще, а снижается в основном LDL- низкой плотности. Дело в том что основной механизм снижения липопротеинов низкой плотности в работе описанных выше LDL-рецепров. Снижение холестерина после блокады фермента КоА-редуетазы отзывается в печени сигналом: давай вырабатывай больше холестерина и забирай холестерин из крови. Вырабатывать в условиях блокады синтеза печень уже не может, а вот выставить значительно больше LDL рецепторов- вполне. То есть основной эффект статинов- за счет увеличения количества LDL рецепторов на поверхности гепатоцитов, которые захватывают LDL (частицы низкой плотности) и переносят их из крови внутрь клетки.

Эзитимиб. Начало действия совсем в другом месте, чем у статинов.
Главная точка действия — кишечник.
Эзетимиб селективно блокирует белок-транспортер энтероцитов тонкой кишки. Этот транспортер участвует во всасывании холестерина из просвета кишечника.
Из-за этого в организм и дальше в печень поступает меньше кишечного и желчного холестерина. Печень ощущает снижение своих запасов холестерина и в ответ увеличивает экспрессию LDL-рецепторов, поэтому начинает активнее убирать LDL из крови.
То есть на втором этапе точка приложения те же LDL-рецепторы.
Почему он хорошо сочетается со статином?
Потому что они бьют по разным звеньям: статины уменьшают синтез холестерина в печени; эзетимиб уменьшает всасывание холестерина в кишечнике. Поэтому комбинация даёт дополнительное стимуляцию LDL-рецепторов по сравнению со статином в одиночку и в многие более выраженное сниженин LDL.
Обычно этизимиб снижает LDL от исходного на 15-25%. Плюсы: недорогой и хорошо переноситься. Обычно всё-таки не монотерапия, а в комбинации со статинами, когда одни статины не справляются.

Бемпоедовая кислота.
Блокирует синтез холестерина в ферментной цепочке немного ранее места действия статинов. Не такая «козырная» точка как у них, но всё-таки. Дальше логика такая же: снижение холестерина, в ответ печень выставляет больше LDL-рецепторов, соответственно больше захват «плохого холестерина». Эффект-15-25% снижения. Хорошо сочетается с эзитимибом. В Европе даже есть такой комбинированный препарат. Из побочного: повышение мочевой кислоты и риски подагры.

Блокаторы PCSK9 , моноклональные антитела.
PCSK9- белок, который связывает LDL-рецепторы. Чем меньше этих рецепторов, тем меньше у печени возможностей забирать («очищать») LDL («плохой холестерин») из крови.
Соответственно лекарства, которые подавляют этот белок PCSK9, сохраняют адекватное количество этих LDL рецепторов.
эволокумаб (Repatha), алирокумаб (Praluent) снижают LDLна 50-60% от исходного.
Из минусов- это не таблетки, а инъекции и очень дорого

Иклисиран. Блокирует синтез белка PCSK-9 в печени. (Моноклональные антитела очищают от РCSK9, а Иклисиран подавляет его синтез)
Мощное средство, снижает LDL на 59-60%. Инъекции раз в полгода. Очень удобен для богатых и ленивых, ну и тем кому статины не достаточно и с тяжелой семейной гиперзолестеринемией.